דם בשתן

באופן כללי, כאשר נמצא דם בשתן ניתן לחלק זאת לשתי קבוצות:
  • דם מקרוסקופי – ניתן לראות שינוי בצבע של השתן לכיוון ורוד־אדום
  • דם מיקרוסקופי – רק בבדיקת שתן במיקרוסקופ (או במקלון) ניתן לראות כדוריות דם אדומות

בנוסף לכך, הרופא יברר האם קיים כאב (צריבה, דחיפות ותכיפות) שמלווה את הדם בשתן.

על-פי הגורמים הללו ניתן לחלק את האנשים שזיהו אצלם דם בשתן ל- 4 קבוצות:
  1. דם מקרוסקופי ללא כאבים – קבוצה זו אמורה לעבור בירור מלא, כדי לשלול סרטן שלפוחית שתן.
  2. דם מקרוסקופי המלווה בכאבים – הסיבות הנפוצות לכאבים במקרים אלו הן זיהום בדרכי השתן ואבנים בדרכי השתן.
  3. דם מיקרוסקופי ללא כאבים - אם נבצע בדיקת שתן באוכלוסייה בריאה, נמצא מספר כדוריות דם בקרב שיעור גבוה של האנשים. ההתייחסות לקבוצה זו היא מורכבת, ובמקרים מסוימים יומלץ לעבור בירור להמצאות סרטן שלפוחית השתן.
  4. דם מיקרוסקופי מלווים בכאבים – לרוב משני לזיהום בדרכי השתן, לאבנים ולדלקות שונות.

מהן הבדיקות לאבחון סרטן שלפוחית השתן?

כאשר עולה חשד לסרטן שלפוחית השתן, לרוב, כפי שצוין, עקב דם מקרוסקופי בשתן שאינו מלווה בכאבים, מבוצעות באופן שיגרתי מספר פעולות:
  1. ציסטוסקופיה – בבדיקה זו מחדירים סיב אופטי דק (בדומה לגסטרוסקופיה ולקולונוסקופיה) לשלפוחית השתן, ומבצעים סקירה של חלל שלפוחית השתן. אם עולה חשד מסקירה זו, החולה נשלח במועד אחר לבצע ניתוח בהרדמה, שבמהלכו מסירים את הממצא לצורך בדיקה פתולוגית במעבדה. מהמעבדה תתקבל תשובה סופית, אם אכן מדובר בגידול, מהי דרגתו והאם הוא מדובר בגידול חודרני.
  2. הדמית כליות ושופכנים – הבדיקה מתבצעת ברב המקרים באמצעות בדיקה על-קולית (US) ובדיקת סי.טי (CT). מטרת הבדיקה היא לשלול הימצאות של גידולים בכל המקומות הפוטנציאליים שבהם יש אפיתל מעבר.
  3. שתן לציטולוגיה – דגימת שתן הנלקחת לבדיקת מיקרוסקופ, כדי לחפש תאים סרטניים. רצוי לבצע בדיקה זו 3 פעמים. בדיקה זו תאבחן רק 20 עד 40 אחוזים מהמקרים עם סרטן. אם הבדיקה חיובית, הסיכוי למצוא סרטן במערכת השתן גבוה.

גידולים של שלפוחית השתן

כיום מחלקים את הגידולים ל- 2 קבוצות: גידולים שטחיים וגידולים חודרניים. זאת על-פי מידת החדירה של הגידול לדופן כיס השתן. גידולים של כיס השתן הם לרוב מסוג TCC – סרטן תאי מעבר (Transitional cell carcinoma), ומיעוטם מסוג Adeno carcinoma (בלוטני) או squamous (קשקשי).

גידולים שטחיים

אבחון של שאת (הקרויה גם פוליפ, משום שהיא נראית כתלויה על גבעול) בכיס השתן מחייב כריתה ראשונית דרך השופכה (TURB). מדובר בפעולה ניתוחית בהרדמה, שבה מחדירים מכשיר צינורי דרך השופכה, המצויד בעדשה שבאמצעותה ניתן לראות היטב את הפוליפ וסביבתו. דרך המכשיר מכניסים גם loop חשמלי, חוט להט בצורת מגל, היכול לכרות את הגידול. במהלך הכריתה, הנעשית לעומק השריר, כורתים את השאת, וכן את הבסיס בדופן כיס השתן. האבחנה נעשית על-סמך מראה הגידול דרך המיקרוסקופ – בעל התמיינות טובה (low grade) או התמיינות גרועה (high grade), וכן על-סמך עומק החדירה. חדירה שטחית לרירית - T0, לתת-רירית - T1 או לשריר- T2. הבעיה העיקרית היא אחוז חזרה גבוה של הגידולים. בשלב זה, בדרך כלל, אין גרורות באיברים סמוכים.

מקובל לחלק את החולים הלוקים בשאת שטחית ל- 3 קבוצות: דרגת סיכון נמוכה, מתונה וגבוהה, על-פי הסיכוי להישנות ולהתקדמות לדרגה גבוהה יותר.

  • בדרגת סיכון נמוכה כריתת הגידול פותרת לרוב את הבעיה, והסיכוי להישנות הוא עד 15%. בקבוצה זו יש צורך במעקב מתמיד באמצעות ציסטוסקופיה (בדיקה חודרנית דרך השופכה, בדרך-כלל בהרדמה מקומית): בשנה הראשונה מדי 3 חודשים, ואחר כך בשכיחות יורדת – כנראה לכל החיים.
  • בדרגת סיכון בינונית/מתונה הסיכוי להישנות גבוה יותר, ולכן יש להוסיף טיפול משלים באמצעות שטיפות.
  • בדרגת סיכון גבוהה יש סכנה משמעותית להישנות, וכן לאפשרות חדירת השאת לדופן ולהתפשטותה אל מחוץ לכיס השתן. בקבוצה זו קיים סיכון לתמותה. הטיפול הראשוני בקבוצת הסיכון הגבוה נעשה גם כן באמצעות שטיפות, אך אם ישנה הישנות, יש לשקול אפשרות לכריתת כיס השתן.

רוב החולים עם מחלה שטחית יקבלו טיפול משלים באמצעות שטיפות עם חומרים כימותרפיים או אימונותרפיים, כדי למנוע הישנות. החומרים הכימיים הם למעשה תרופות כימותרפיות עם מולקולות במשקל מולקולרי גבוה, שנוטות פחות להיספג דרך הרירית.

התרופה משמידה אומנם את התאים שנותרו לאחר הכריתה ב- TURB, אך גם מונעת מתאים טרום-ממאירים להפוך לממאירים. אחוז ההישנות לאחר מתן שטיפות עם כימותרפיה יורד בערך בחצי. התרופות הללו, מיטומיצין או אדריאמיצין, משמשות כקו ראשון בעיקר בגידולים בקבוצת סיכון בינוני.

תרופה פוטנטית יותר לשטיפות לחולים עם כישלון של קו ראשון או לחולים בסיכון גבוה היא BCG –טיפול אימונולוגי המתבסס על שטיפת שלפוחית השתן באמצעות תמיסת חיידקי שחפת מוחלשים. החדרת החיידקים גורמת לתהליך "דלקתי", המעורר את התאים החיסוניים בכיס השתן. אלה "מעכלים" את התאים הממאירים השרידיים או הטרום-ממאירים, שיכולים להשרות חזרת המחלה.

השטיפות מלוות תדיר בתופעות לוואי מקומיות כגון דלקת בכיס השתן, אך לעיתים גם בחום, בצמרמורת, בכאבי פרקים ועוד. לכן, ניתנת התרופה תחת השגחה רפואית ובזהירות. בחלק מהחולים תחול החמרה, והגידול עלול לחזור, לעלות שלב ולחדור לשריר.

בגידולים חודרניים לשריר הטיפול יותר אגרסיבי, מכיוון שקיים איום של פיזור גרורתי אל מחוץ לכיס השתן, העשוי לגרום לתמותה. חולה אשר אובחן עם שאת שחדרה לעומק דופן כיס השתן לשריר, חייב לעבור טיפול נרחב יותר. סמוך לאבחון מבצעים בדיקות הדמיה, על-מנת לשלול גרורות לאיברים סמוכים (CT חזה ובטן ומיפוי עצמות), לבלוטות הלימפה ומחוץ לכס השתן (CT אגן). במידה שהגידול מוגבל לכיס השתן, שוקלים את כריתת כיס השתן בשלמותו. אצל גברים כורתים לרוב גם את הערמונית, מכיוון שגם היא מכילה לעיתים קרובות גידול. אצל נשים ממליצים להוציא גם את הרחם והשחלות.

כריתה של כיס השתן מחייבת הטיה של השתן המופק בכליות והמופרש דרך השופכנים. קיימות מספר אפשרויות להטיה: לשקית לדופן הבטן (Ileal conduit), לכיס שתן משוחזר (Bladder reconstruction) או לכיס שתן חלופי עם צנתור דרך פתח בדופן הבטן (Continent pouch). בשיטות אלו משתמשים בחלק מלולאות המעיים (20-60 ס"מ מתוך 7 מטר). בצד אחד מתבצע חיבור לשופכנים, והצד השני מחובר לדופן הבטן או לסוגר הטבעי.

באופן כללי, מדובר בניתוח מורכב האורך מספר שעות, והכרוך בהחלמה ממושכת ובתחלואה משמעותית. כל חולה מעדיף שהמנתח ישחזר את כיס השתן, כך שיוכל להטיל שתן כרגיל דרך השופכה, אך השחזורים כרוכים בתופעות לוואי ובסיבוכים, ואינם מתאימים לכל חולה.

כיום, רוב החולים יעברו כריתה של כיס השתן והטיה למוביל ממעי דק המתחבר אל דופן הבטן, כך שהשתן זורם לשקית צמודה סביב פתח המעי. לשקית פתח לריקון וברז, ונדרש ריקון מדי מספר שעות. הטיה זו היא המהירה ביותר לביצוע, נוחה יותר לחולים וכרוכה בשיעור הנמוך ביותר של סיבוכים. למרות שהחולה מרותק לשקית שתן הצמודה לדופן הבטן, הרי שהשקית מאפשרת עצמאות תפקודית מוחלטת והחולה, לאחר שהתרגל אליה, יכול לחזור לכל פעילויותיו היומיומיות.

שחזור כיס השתן נעשה מהמעי הדק, מהמעי הגס או משניהם. הניתוח מורכב וארוך יותר, וכך גם ההחלמה. ניתוח זה שמור לחולים הצעירים מגיל 70, עם תפקוד כלייתי תקין ומוטיבציה גבוהה. כיס השתן המשוחזר ממעי מתחבר לסוגר החיצוני, בשאיפה שהחולה יטיל שתן בדרך הרגילה – דרך השופכה. הבעיה העיקרית בשחזור זה היא איבוד שתן בלילה. איבוד שתן לא רצוני בלילה מתרחש בעד 30% מהחולים, שצריכים לקום מדי שעתיים או להצטייד בחיתול ללילה. קיימות טכניקות שונות להתגבר על הבעיות הללו, ובמקרה זה יש להיוועץ במנתח מנוסה.

בשנים האחרונות נרשמו ניסיון טוב יותר והצלחה בשימור יכולת הזקפה בגברים. בעבר, לאחר הניתוחים הללו, האונות הייתה נפגעת כמעט לחלוטין.

הטיפול בסרטן השלפוחית החודרני הינו רב-מקצועי. הניתוחים משולבים עם כימותרפיה ולעיתים גם עם הקרנות, לפני או אחרי הניתוח. במידה שמאבחנים חסימת כליה עקב הגידול בכיס השתן או חשד לפריצה מחוץ לכיס השתן, יש לשקול מתן טיפול כימותרפי לפני הניתוח. אם מאבחנים גרורות מכיס השתן לאיברים רחוקים, יש בוודאי צורך להתחיל בטיפול כימותרפי. חולים עם גרורות יעברו ניתוח במטרה פליאטיבית רק במידה שהם סובלים מסימפטומים כגון דימומים משמעותיים, תכיפות בהטלת שתן או כאב רב.

תוצאות הטיפול בסרטן שלפוחית שפרץ מחוץ לכיס השתן או במחלה גרורתית אינן טובות. השרידות ל- 5 שנים אצל חולים עם גידול מוגבל לשריר העוברים ניתוח היא בסביבות 80%, בעוד ששיעור ההישרדות הוא 30-50% אצל חולים עם גידול שחדר אל מחוץ לכיס השתן.