phone number
 
התקשרו עכשיו
072-3218829
 
זהו מספר מקשר
 
 
 
 
 
 
 
5
3 חוות דעת
 
ד"ר רענן ברגר
 
 
 
 
 
 
 

טיפול מותאם אישית לחולי סרטן

טיפול מותאם אישית

בואו לצפות בד"ר ברגר מתראיין אצל לונדון וקירשנבאום על גישות חדשות לטיפול במחלת הסרטן

במרפאה ביחידת השד נכנסות שתי חולות חדשות עם סרטן שד וגרורות לריאות. לשתי החולות גוש בגודל של 2 ס"מ בשד ו- 4 גרורות בריאות, ולשתיהן התשובה הפתולוגית זהה. שתי החולות מקבלות את אותו פרוטוקול טיפולי. חולה אחת מגיבה היטב – הגידולים נעלמים, אך החולה סובלת מרעילות טיפול המתבטאת בבחילות, הקאות, דיכוי מח עצם, חום וחולשה קשה. אצל החולה השנייה התמונה הפוכה – החולה אינה סובלת מרעילות, פרט לירידה קלה בספירות הדם, אך הגרורות גדלות ומופיעות גרורות חדשות בכבד. החולה הראשונה נשארת בחיים עוד שנים ארוכות, בעוד שהחולה השנייה הולכת לעולמה תוך פחות משנה.

זוהי דוגמה מאפיינת שהינה חלק מהמציאות היומיומית במסגרת המכון האונקולוגי. שני מטופלים המאובחנים באופן זהה, יכולים להגיב באופן שונה לאותה תרופה. לאחד הטיפול יעזור, ואילו השני עלול לחוות תופעות לוואי לא רצויות ללא תועלת טיפולית. שונות זו נעוצה בחלקה בגנטיקה (דנ"א) ובהבדלים ביולוגיים אחרים בין בני אדם. הרעיון של טיפול רפואי מותאם אישית הוא להשתמש בידע הנצבר כיום על הבדלים אלו לתכנון התרופה, כך שתהיה מותאמת אישית לכל אוכלוסיית מטופלים ייחודית.

עד לאחרונה טיפולים אונקולוגיים בכימותרפיה והקרנות שניתנו לחולי סרטן התבססו על תוצאות מחקרים אמפיריים, שבהם הוכחה התאמה סטטיסטית של יעילות טיפול מסוים למחלה ספציפית. אולם תוצאות המחקרים אינם מסוגלים לנבא את תגובתו של החולה הספציפי, הלוקה בגידול מסוים, לאותו טיפול נבחר. עקב כך, מתמקדים מאמצים רבים באונקולוגיה הקלינית ובמחקר המעבדתי בפיתוח בדיקות מעבדתיות, אשר יסייעו בהערכת סיכון, בגילוי מוקדם ובהתאמה פרטנית של טיפול אנטי-סרטני למחלה המסוימת של החולה הספציפי.

הרפואה המותאמת אישית מיועדת לסייע לרופא המטפל לקבל החלטות המתאימות לחולה שמולו ולגידול הספציפי שבו הוא לוקה ב- 3 רמות:
  1. בדיקות לאבחנת קיומן של תסמונות גנטיות/תורשתיות – בדיקות המתמקדות בחיבור בין מטופל ומחלתו, ושעיקרן בדיקות גנטיות להערכת הנטייה לחלות במחלות ממאירות. זאת לצורך מניעה מרבית של הופעת המחלה, במקרים שבהם מאותר שינוי גנטי מולד במטען הגנטי של האדם (נושא זה לא ידון במאמר).
  2. בדיקות בתחום הפרמקוגנטיקה – בדיקות המתמקדות בקשר בין תגובת המטופל לתרופה. אלו הן בדיקות גנטיות המיועדות לאפיין את היקף ואופי המטבוליזם שעוברת תרופה בגוף המטופל, במטרה לצפות מראש את מידת ההשפעות החיוביות או השליליות שיכולות להיות לתרופה מסוימת על אדם מסוים.
  3. בדיקות בתחום הגנומיקה – בדיקות המתמקדות בקשר בין המחלה והתרופה. אלו הן בדיקות גנומיות המיועדות לניבוי מהלך והתנהגות המחלה (פרוגנוזה), וכמו כן לניבוי יעילות / עמידות הטיפול באמצעות בדיקת הפרופיל הגנטי של תאי הגידול.

פרמקוגנטיקה

על-מנת להגיע לריפוי בסרטן, יש לתת כימותרפיה במינון אופטימלי. הטיפול ניתן בדרך כלל במינונים הקרובים לטווח הרעילות. יש שונות גדולה בקרב חולים לגבי השפעת הטיפול. הפרמקוגנומיקה עוסק בשונות גנטית הקשורה במטבוליזם של תרופות בבני אדם. תחום הפרמקוגנומיקה מתחיל לספק נתונים מולקולריים, כדי לכוונן את ההתאמה האישית של הכימותרפיה, להפחית את הרעילות ולהגביר את התועלת. שונות גנטית (germline polymorphism) גורמת לשינוי בפעילות אנזימים המשפיעים על מטבוליזם, נשאים או מטרות של תכשירים רפואיים. עם זאת, בתוכניות טיפול עכשוויות כמעט ואין התאמה של הטיפול למרכיבים הגנטיים של החולה.

דוגמאות לבדיקות בתחום הפרמקוגנטיקה

בדיקת TMPT בחולי לאוקמיה אקוטית

בדיקה לגן של thiopurine methyltransferase הגורם לקטליזה של המתילציה של מרקפטופורין ותיוגואנין (תרופות שהן חלק מהטיפול ב- ALL). חולים עם פעילות גבוהה של האנזים מצויים בסכנה גבוהה יותר של כשל טיפולי, כי התרופה עוברת אינאקטיבציה בשיעור גבוה יותר ותאי הלאוקמיה נחשפים פחות לתיופורינים פעילים. לחולים אלה כדאי לתת מינונים גבוהים יותר של מרקפטופורין. לעומת זאת, חולים עם חסר מולד של TPMT נחשפים יותר לתרופה הפעילה וצוברים עודפים שלה, במיוחד ברקמות המטופואטיות. חולים אלה עלולים לפתח רעילות המטופואטית חמורה, שעלולה אף לגרום למוות, אם הם מקבלים מינונים רגילים של מרקפטופורין.

בדיקת Theraguide (1) 5FU

זוהי דוגמה לבדיקה פרמקוגנטית, המורה על פוטנציאל רעילות הטיפול התרופתי. זוהי בדיקה גנטית הבודקת את הרצף הגנטי של הגנים המקודדים את האנזימים, TS (Thymidylate synthase) ו- DPD (Dihydropyrimidine dehydrogenase), האחראים לפעילות התרופה פלואורואורציל 5 (5FU) – תרופה המשמשת לטיפול במספר סוגי סרטן כדוגמת ממאירויות מערכת העיכול.

בדומה לטיפולים כימיים אחרים, הטיפול ב- 5FU כרוך בסיכון לתופעות לוואי חמורות, התלוי בשינויים גנטיים מולדים (בגנים DPD ו- TS). באופן נורמלי, לאחר קבלת טיפול ב- 5FU, כ- 85% מהחומר הפעיל מפורקים על-ידי האנזים DPD, ועקב כך הופכים לבלתי פעילים. אצל חלק מהמטופלים, כתוצאה משינוי גנטי בגן, פעילות האנזים נמוכה, ועקב כך נגרמות הצטברות של החומר הפעיל בגוף ועלייה בשכיחות תופעות הלוואי. יתרה מזאת, השפעת 5FU מושגת באמצעות קשירת התרופה לאנזים TS ועיכובו. לאחר קבלת טיפול ב- 5FU, במקרים שבהם כמות ה- TS בגוף נמוכה (עקב שינוי גנטי הניתן לבדיקה מוקדמת), נותר עודף חומר פעיל בגוף, והסיכון לתופעות לוואי משמעותיות עולה.

בדיקת (CYP2D6 (2,3

זוהי דוגמה לבדיקה פרמקוגנטית המורה על פוטנציאל יעילות הטיפול התרופתי. מדובר בבדיקה גנטית הבודקת את הרצף הגנטי של הגן לאנזים CYP2D6, השייך למערכת ציטוכרום P450 בכבד. אנזים זה, בין השאר, אחראי להפיכת התרופה טמוקסיפן למטבוליט הפעיל שלה (אנדוקסיפן). טמוקסיפן היא תרופה הורמונלית המשמשת כבר למעלה מ- 30 שנה לטיפול בסרטן השד.

השפעת הטמוקסיפן קיימת בגידולים המבטאים קולטנים להורמון אסטרוגן, והפעילות הפרמקולוגית שלה תלויה בהפיכתה לתוצר (מטבוליט) אנדוקסיפן – היפוך המבוצע על-ידי האנזים CYP2D6. אנזים זה מבוטא בעיקר ברקמת הכבד, ומשתתף במטבוליזם של כרבע מהתרופות הנמצאות כיום בשימוש. פעילות נמוכה של אנזים CYP2D6 יכולה לנבוע כתוצאה מנטילת תרופות נוספות המעכבות את פעילות האנזים, כדוגמת התרופות נוגדות הדיכאון פרוזאק (פלואוקסטין) או סרוקסט (פרוקסטין), או כתוצאה משינויים גנטיים / תורשתיים.

אצל כ- 6 עד 10 אחוזים מהאוכלוסייה קיימים ואריאנטים אחרים המכילים החסרה או פולימורפיזם של הגן המקודד ל -CYP2D6. אלה מונעים את יצירת האנזים הפעיל ומכונים Null alleles וגםPM (Poor Metabolizers). מטופלים בעלי 2 אללים מסוג PM מסווגים כ- PM, וסובלים מפעילות מופחתת של התרופה.

מספר מחקרים רטרוספקטיביים בדקו את הקשר בין גנוטיפ CYP2D6 ויעילות הטיפול בטמוקסיפן אלו הראו כי אצל נשים שעברו את תקופת הבלות, שחלו בסרטן שד המבטא קולטנים לאסטרוגן ושעברו ניתוח לכריתת הגידול וסווגו כגנוטיפ מסוג PM של CYP2D6, מדד ה- Disease-free survival היה קצר יותר, כמעט פי 2, בהשוואה לקבוצות אחרות.

לעומת זאת, קיימות גם עבודות רטרוספקטיביות במטופלות בטמוקסיפן אשר לא הצליחו להראות קשר בין המבנה הגנטי של CYP2D6 ויעילות התרופה גנומיקה – הקשר בין המחלה והתרופה.

מטרות מולקולריות בתוך תאי גידולים ממאירים, זיהוי גנים מוטנטיים והשינויים החלים במסלולי העברת סיגנל תוך-תאי הקשורים להתמרה ממארת, אפשרו את קיום התובנה כי קיימות "חתימות" גנטיות של גידולים אגרסיביים יותר לעומת כאלה עם חותם "טוב" יותר, ובמקביל הביאו לפיתוח תרופות ביולוגיות ממוקדות מטרה, לצד התרופות הכימיות הוותיקות יותר.

חשוב לציין כי בדומה לתרופות הביולוגיות המתקדמות, גם התרופות הכימיות "ממוקדות המטרה" פועלות על מטרות תאיות ספציפיות. ההבדל המרכזי בין תרופות כימיות לתרופות ביולוגיות הוא בכך שתרופות ביולוגיות מעכבות גנים או חלבונים בעלי שינוי (מוטציה, חסר, הכפלה) שקיים בתאים הסרטניים, ושאינו מופיע בתאים הבריאים. לכן, לתרופות הביולוגיות חלון תרפויטי רחב יותר בזכות הדיפרנציאציה הניכרת יותר שהן מגלות בין תאים ממאירים לתאי הרקמות הבריאות.

לאור זאת, גם בהקשר לתרופות ביולוגיות וגם בנוגע לשימוש בתרופות כימיות, קיימת חשיבות לבדיקת "המטרות" של הטיפול המיועד בטרם החלתו. אפיון קיום / היעדר / שינוי המטרות התאיות הללו מאפשר לנבא מראש את יעילות / חוסר היעילות בשימוש בתרופות בכלל ובתרופות הביולוגיות בפרט.

בדיקה לאפיון אתר פעולה הגן ל- HER2, עבור התרופה Trastuzumab ו-Lapatinib (4) – הגן המקודד ל- HER2 מבוטא ביתר בכ- 20% מגידולי השד כתוצאה מאמפליפיקציה גנטית. ממצא זה הוביל לפיתוח תרופה ביולוגית הפועלת על קולטן זה. טיפול בנוגדן כנגד החלק החוץ תאי של הקולטן ל-HER2, ה-Trastuzumab (הרספטין), בנשים עם סרטן שד המבטא ביתר את הגן ל-HER2, נמצא כמפחית את הסיכון להישנות המחלה ב- 50%. בנוסף לכך, נמצא לאחרונה כי תוספת הרספטין לטיפול כימי בחולים עם סרטן קיבה, המבטאים ביתר את הקולטן ל- HER2, הקנה גם במקרים אלה יתרון בהישרדות.

תרופה נוספת, ה-Lapatinib, מולקולה קטנה כנגד האנזים טירוזין קינאז המהווה חלק ממנגנון הפעולה המצומד לקולטן ל- HER2, אף היא מאושרת כיום לטיפול בסרטן שד גרורתי.

לפיכך, זה כעשור בדיקת ביטוי היתר של הגן המקודד ל- HER2 נכנסה לרוטינה מעבדתית, וכלולה בכל תשובה פתולוגית של סרטן שד ולאחרונה גם בגידולי קיבה.

בדיקה לאפיון אתר הפעולה הגן ל- EGFR עבור התרופה Gefitinib (אירסה) (5) ו- Erlotinib (טרסיבה) (6) – אירסה וטרסיבה הן מולקולות קטנות המעכבות את קישור ה- ATP לאנזים טירוזין קינאז, המהווה חלק מהקולטן ל- EGFR (גורם צמיחה של תאי אפיתל ברקמות רבות), ובכך הן מונעות למעשה את תהליך הזרחון והפעלת הקולטן (האמור לשפעל נתיבי איתות תוך-תאיים המעודדים התרבות ואל-מוות של תאי אפיתל).

כתרופה האמורה להיות יעילה כנגד גידולים אפיתליאליים, אירסה משמשת כיום לטיפול בסרטן ריאות מסוג NSCLC. ידוע כי כ- 10% מהחולים הלוקים בסרטן ריאה מסוג NSCLC נושאים מוטציות משפעלות באנזים טירוזין קינאז של הגן ל- EGFR. מוטציות אלו גורמות להפעלת הקולטן ולפיכך, מולקולות קטנות הנקשרות לאזור זה בקולטן, יעילות בעיכובו. ממחקרים של השנים האחרונות התברר כי קיימת קורלציה גבוהה בין קיום המוטציות המשפעלות ויעילות הטיפול באירסה. בנוסף לכך, אופיינה עמידות נרכשת למעכבי טירוזין קינאז כדוגמת אירסה. עמידות זו יכולה להופיע בגידול שהגיב בעבר לתרופה ועקב "רכישת" מוטציה כגון מוטציה T790M בקולטן ל- EGFR, אשר גורמת לעלייה באפיניות ל- ATP ולפיכך, לעמידות למעכבי טירוזין קינאז.

מלבד EGFR, מסתמנות מטרות נוספות לטיפול בסרטן ריאה מסוג NSCLC. חלבון האיחוי EML4-ALK, המורכב מהקצה ה- N טרמינל של EML4 (Echinoderm microtubuleassociated 4 protein-like gene) עם החלק התוך-תאי טירוזין קיאז של האונקוגן ALK. נכון להיום זוהו מספר ואריאנטים של EML4-ALK בסרטן ריאה, כולם קשורים לחסר במוטציות בגנים ל- EGFR או ל- KRAS, לגיל צעיר של החולה ולהיסטולוגיה מסוג acinar adenocarcinoma. גידולים אלה, המכילים את חלבון האיחוי של ALK, מהווים מטרה טיפולית למעכבי ALK הנמצאים כיום בניסויים קליניים.

היות שמוטציות בגן המקודד ל- EGFR מהוות תנאי ליעילות השימוש באירסה בגידולי NSCLC, בדיקות לזיהוי מוטציות בגן ל- EGFR מהוות תנאי מקדים לטיפול באירסה מאז הכללתה בסל התרופות בישראל בינואר 2010, כחלק מהטיפול בחולי סרטן ריאה מסוג NSCLC.
בדיקה לאפיון אתר הפעולה C-KIT עבור יעילות השימוש בתרופה Imatinib גליבק (7) – גליבק, מולקולה קטנה המעכבת את האנזים טירוזין קינאז המשופעל כתוצאה מייצור האונקוגן BCR-ABL, אושרה כבר בשנת 2001 כטיפול במחלת לוקמיה מסוג CML. במחלה זו נוצר חלבון איחוי כתוצאה מטרנסלוקציה 9 ו- 22 (כרומוזום פילדלפיה). האנזים טירוזין קינאז, הנוצר מחלבון איחוי זה, מופעל באופן בלתי תלוי (קונסטיטוטיבי), ועל כן מעודד באופן רציף תהליכי התרבות ואל-מוות בתאים הממאירים. בדומה לאירסה, גם גליבק מעכבת קישור ATP לאתר הרלוונטי של האנזים טירוזין קינאז, ובכך מונעת זרחון ושפעול נתיבי האיתות התוך-תאי המעודדים את התא להתרבות. נמצא כי גליבק מעכבת טירוזין קינאז ספציפי של האונקוגנים KIT ו- PDGFR האופייניים לתאי גידולים מסוג GIST. כ-85-75 אחוז מגידולי GIST נושאים מוטציה בגן KIT וכ- 10-5 אחוזים מגידולי GIST נושאים מוטציה בגן PDGFR. לעומת זאת, כ- 15-10 אחוזים מגידולי GIST אינם נושאים מוטציות KIT או PDGFR כלל.

העמידות הראשונית של גידולי ה-GIST לטיפול בגליבק עומדת על כ- 20-10 אחוזים מכלל גידולים אלה. עמידות לטיפול עלולה להתפתח גם בקרב חולים אשר הגיבו לטיפול בתחילתו. ממחקרים רבים עולה כי קיום מוטציות משפעלות בשני הגנים הללו, מהווה סמן מנבא ליעילות הטיפול ב- Imatinib. כאשר המוטציה נמצאת בחלק הגן המכונה "אקסון 11", לא נמצא הבדל ביעילות בשימוש בין מינוני Imatinib שונים, בעוד שבמקרים שבהם המוטציה היא בחלק הגן המכונה "אקסון 9", שימוש במינון מוגבר של Imatinib (מינון 800 מ"ג במקום 400 מ"ג) משפר את יעילות הטיפול.

תרופה נוספת ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז היא ה- Sunitinib. תרופה זו נמצאה יעילה במקרים שבהם השימוש בתרופה Imatinib נכשל, ולכן יש היגיון בשימוש בתרופה זו כקו טיפול נוסף, מעבר לטיפול בגליבק. אולם במקרים שבהם המוטציה בגן KIT היא ב "אקסון 11", אין עדויות ליעילות השימוש ב- Sunitinib במקרים שבהם השימוש בגליבק נכשל.

למרות העדויות הברורות לקשר בין קיום המוטציות בגנים CKIT ו- PDGFR לבין יעילות התגובה לגליבק בגידולי GIST, עדיין לא הוכללה הטכנולוגיה כתנאי לטיפול בתרופה וקביעת המינונים.

בדיקה לאפיון אתר הפעולה K-Ras / יעילות השימוש בתרופה Cetuximab (ארביטוקס) (1) – ארביטוקס הוא נוגדן הנקשר לחלק החוץ-תאי של הקולטן EGFR, ובכך הוא מעכב את קישור הליגנד (גורם צמיחה בעל השפעות פרו-ניאופלסטיות). ארביטוקס מאושר כטיפול בחולי סרטן המעי הגס וגידולי ראש צוואר.

אחד ה"שחקנים" המשתתפים בשרשרת האיתות התוך-תאי, המתרחשת בעקבות הפעלת הקולטן EGFR, הוא חלבון ה- K-RAS. נמצא כי בכ- 40% מגידולי המעי הגס קיימות מוטציות בגן המקודד ל- K-RAS אשר, ככל הנראה, גורמות לפעילות תמידית של החלבון, גם לאחר עיכוב פעילות הקולטן EGFR. מחקרים הראו כי בהתאם לכך, קיים קשר מובהק בין העדר מוטציה בגן K-RAS לבין יעילות הטיפול בארביטוקס. לעומת זאת, לא נמצא יתרון בטיפול בארביטוקס לעומת טיפול תומך בלבד בקרב חולים, אשר גידוליהם נשאו מוטציות בגן.
בדיקות לזיהוי מוטציות בגן ל-KRAS מהוות תנאי מקדים לטיפול בארביטוקס מאז הכללתה בסל התרופות בישראל בינואר 2009, לחולי סרטן המעי הגס.

הבדיקות המובילות בתחום הרפואה המותאמת אישית

בגידולים כדוגמת סרטן השד וסרטן המעי גס, המאובחנים בשלבים המוקדמים של המחלה ולאחר טיפול כירורגי מקומי, ניצבת בפני האונקולוג שאלת הצורך בטיפול סיסטמי, כימי ו/או ביולוגי לצורך מניעת הישנות (טיפול אדג'ובנטי). עד לפני מספר שנים, נשען האונקולוג על פרמטרים קליניים-פתולוגיים בלבד, כגון: גיל המטופל, גודל הגידול, דרגת בשלות הגידול וכדומה. בעשור האחרון נתגלו פרופילים גנומיים (בדיקות לביטוי גנים בגידול), המאפשרים לאונקולוג לחזות ברמת דיוק גבוהה את מידת הסיכון להישנות המחלה, ובהתאם לבצע בצורה מושכלת את שיקולי מאזן התועלת והסיכון, כאשר שוקלים לתת לחולה טיפול בעל תופעות לוואי משמעותיות.

בדיקת אונקוטייפ שד (8) – נשים רבות המאובחנות עם סרטן שד מוקדם, מטופלות בטיפול כימי משלים (כימותרפיה) במטרה למנוע הישנות של המחלה, אך מרביתן אינן מפיקות כל תועלת מן הטיפול. בדיקת אונקוטייפ שד מנבאת בצורה מדויקת את שיעור הסיכון להישנות המחלה אצל נשים, אשר אובחנו עם סרטן שד בשלב מוקדם, והגידול מבטא קולטנים להורמונים (אסטרוגן ופרוגסטרון).

הבדיקה מאפשרת לרופא לקבוע בצורה מושכלת האם תוספת טיפול כימי תשפר את סיכויי ההחלמה, או שניתן לוותר עליה ולהסתפק בטיפול הורמונלי. במהלך הבדיקה מודדים את ביטויים של 21 גנים ברקמת הגידול שנכרת. תוצאת הבדיקה ניתנת כמספר בין 0 ל- 100, שעל פיו ניתן להעריך את הסיכון להישנות המחלה. בדיקה זו יכולה להשפיע באופן דרמטי על סוג הטיפול התרופתי והשלכותיו. במקרים שבהם הבדיקה חוסכת למטופלת טיפול כימי קשה, יש בכך תרומה משמעותית לאיכות החיים. יתרה מכך, כאשר הבדיקה מצביעה על צורך לטפל בכימותרפיה בחולה שלא תוכננה לקבל אותה מלכתחילה, היא למעשה מצילה חיים.

בדיקת אונקוטייפ קולון (9) (מעי גס) – בדיקה גנומית המנבאת את מידת הסיכון להישנות סרטן המעי הגס אצל חולים, אשר אובחנו עם סרטן המעי הגס בשלבים מוקדמים (שלב 2). בדיקה זו, בדומה לבדיקת אונקוטייפ שד, מסייעת בהחלטה האם נדרש טיפול כימי מונע לאחר הניתוח. הבדיקה מודדת את ביטויים של 12 גנים ברקמת הגידול שהוסר בניתוח, ועל-בסיס רמת ביטוי של הגנים מעריכה נכונה את הסבירות לחזרת המחלה.

בדיקת Target Now – בדיקה המסייעת בבחירת הטיפול היעיל ביותר על-בסיס הפרופיל המולקולרי של תאי הגידול. הבדיקה מיועדת לחולים המאובחנים עם סרטן מוצק, אשר התקדם תחת קווי טיפול ראשונים, ושמחלתם אינה מגיבה לתרופות השגרתיות, הניתנות עבור אותו סוג סרטן.

הבדיקה מנתחת את הפרופיל הגנטי של תאי הגידול, סוקרת מספר רב של מטרות פוטנציאליות לפעילות תרופתית ומציעה בהתאם רשימה פרטנית של טיפולים, הידועים כיעילים כנגד אותן מטרות שאובחנו. פעמים רבות סיכום הממצאים מעלה אפשרויות טיפוליות שאינן נכללות בהנחיות הטיפול המקוריות, ולעיתים פוסל את האפשרות לעשות שימוש בתרופה המותווית למחלה.

פענוח גנטי לגידול ממקור לא ידוע (10) miRview mets – קיימים מקרים שבהם חולים מגיעים עם מחלה גרורתית ומקור הגידול לא ידוע. במצבים אלה קיים קושי להתאים להם טיפול יעיל. בדיקה גנטית חדשה, הנקראת miRview mets, מבשרת על פריצת דרך בטיפול בחולים אלו. הבדיקה מתבצעת על גרורה, ויכולה לזהות את המקור ואיבר הגידול הראשוני אשר ממנו התפשטו הגרורות הסרטניות, באמצעות דגימה של רקמת הגרורה והשוואת הפרופיל המולקולרי שלה למאגר קיים של פרופילים מולקולרים של גידולים מסוגים שונים. הודות לבדיקה ניתן לזהות את סוג הסרטן ולהתאים לחולה את הטיפול הנכון והמדויק ביותר, ובכך לשפר את סיכויי ההחלמה.

החידושים האחרונים

פרויקט הריצוף הגנומי הוא אחד הכיוונים בהתהוות בתחום הרפואה המותאמת אישית לחולים במחלות ממאירות. כתחום שבו העתיד הופך למציאות על-בסיס יומיומי, מאופיינת הרפואה המותאמת אישית בתהליך היווצרות בדיקות אבחנתיות בקצב המדביק את קצב הגילויים המדעיים בתחום חקר הסרטן. לאחר השלמת פרויקט הגנום האנושי, מספר מעבדות בעולם החלו להשקיע במאמץ משותף בפרויקט גנום הסרטן. במסגרת פרויקט זה משתמשים במידע שהופק מפרויקט הגנום האנושי, כדי לאתר מוטציות וגנים הקשורים באופן ישיר להתמרה ממארת מכ- 350 גנים המוכרים לנו כיום, לסדר גודל של כ- 2,000 גנים בעתיד הנראה לעין.

מיפוי מלא של כל המוטציות הסומטיות ברקמת מלנומה, כפי שפורסם בכתב העת המדעי nature בשנת 2010 (11), מאפשר להבדיל בין מוטציות סומטיות שיש להן תפקיד בהתנעת התהליך הממאיר (מכונות גם בשם Driver mutations), לבין מוטציות נלוות אליהן ושאינן משמעותיות בתהליך ההתמרה הממארת של תאי הגידול (מכונות בשם Passenger mutations). באותה שנה התפרסם, גם כן ב- nature, מיפוי מלא של המוטציות הסומטיות המופיעות בגידול תאים קטנים של הריאה (Small Cell Lung Cancer). מיפוי זה הצליח לאפיין ולהבדיל בין מוטציות הנובעות מחשיפה לניקוטין לבין מוטציות אחרות.

אין כיום ספק כי תהליכים אלה של מיפוי מוטציות מלא של גידולים ספציפיים עתידים להפיק "בנק מטרות" גדול מאוד, שיאפשר פיתוח של תרופות ייעודיות לאותן מטרות. במקביל, בדיקות ייעודיות אלו יוכלו לנבא מראש את מידת היעילות הצפויה משימוש בתרופות אלו, ללא קשר לסוג הגידול אלא לפי פרופיל המוטציות של הגידול. כמו כן, ניתן יהיה לקבל אפיון טוב ומדויק יותר של המהלך הפרוגנוסטי של החולה.
1. Winder T, Lenz HJ. 2010. Molecular predictive and prognostic markers in colon cancer. Cancer Treat Rev 36: 550-6

2. Bonanni B, Macis D, Maisonneuve P, Johansson HA, Gucciardo G, Oliviero P, Travaglini R, Muraca MG, Rotmensz N, Veronesi U, Decensi AU. 2006. Polymorphism in the CYP2D6 tamoxifen-metabolizing gene influences clinical effect but not hot flashes: data from the Italian Tamoxifen Trial. J Clin Oncol 24: 3708-9; author reply 9

3. Schroth W, Antoniadou L, Fritz P, Schwab M, Muerdter T, Zanger UM, Simon W, Eichelbaum M, Brauch H. 2007. Breast cancer treatment outcome with adjuvant tamoxifen relative to patient CYP2D6 and CYP2C19 genotypes. J Clin Oncol 25: 5187-93

4. Dowsett M, Bartlett J, Ellis IO, Salter J, Hills M, Mallon E, Watters AD, Cooke T, Paish C, Wencyk PM, Pinder SE. 2003. Correlation between immunohistochemistry (HercepTest) and fluorescence in situ hybridization (FISH) for HER-2 in 426 breast carcinomas from 37 centres. J Pathol 199: 418-23

5. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, Sugawara S, Oizumi S, Isobe H, Gemma A, Harada M, Yoshizawa H, Kinoshita I, Fujita Y, Okinaga S, Hirano H, Yoshimori K, Harada T, Ogura T, Ando M, Miyazawa H, Tanaka T, Saijo Y, Hagiwara K, Morita S, Nukiwa T, North-East Japan Study G. 2010. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 362: 2380-8

6. Pao W, Ladanyi M. 2007. Epidermal growth factor receptor mutation testing in lung cancer: searching for the ideal method. Clin Cancer Res 13: 4954-5

7. Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, Blanke CD, von Mehren M, Joensuu H, McGreevey LS, Chen CJ, Van den Abbeele AD, Druker BJ, Kiese B, Eisenberg B, Roberts PJ, Singer S, Fletcher CD, Silberman S, Dimitrijevic S, Fletcher JA. 2003. Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol 21: 4342-9

8. Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J, Cronin M, Baehner FL, Walker MG, Watson D, Park T, Hiller W, Fisher ER, Wickerham DL, Bryant J, Wolmark N. 2004. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 351: 2817-26

9. Webber EM, Lin JS, Evelyn PW. 2010. Oncotype DX tumor gene expression profiling in stage II colon cancer. Application: prognostic, risk prediction. PLoS Curr 2

10. Lu J, Getz G, Miska EA, Alvarez-Saavedra E, Lamb J, Peck D, Sweet-Cordero A, Ebert BL, Mak RH, Ferrando AA, Downing JR, Jacks T, Horvitz HR, Golub TR. 2005. MicroRNA expression profiles classify human cancers. Nature 435: 834-8

11. Pleasance ED, Cheetham RK, Stephens PJ, McBride DJ, Humphray SJ, Greenman CD, Varela I, Lin ML, Ordonez GR, Bignell GR, Ye K, Alipaz J, Bauer MJ, Beare D, Butler A, Carter RJ, Chen L, Cox AJ, Edkins S, Kokko-Gonzales PI, Gormley NA, Grocock RJ, Haudenschild CD, Hims MM, James T, Jia M, Kingsbury Z, Leroy C, Marshall J, Menzies A, Mudie LJ, Ning Z, Royce T, Schulz-Trieglaff OB, Spiridou A, Stebbings LA, Szajkowski L, Teague J, Williamson D, Chin L, Ross MT, Campbell PJ, Bentley DR, Futreal PA, Stratton MR. 2010. A comprehensive catalogue of somatic mutations from a human cancer genome. Nature 463: 191-6