בדיקת PSA

PSA גבוה בדם - מה המשמעות

בדיקת רמת Prostate specific antigen) - PSA) בדם עשתה מהפכה באבחון מוקדם של מחלת סרטן הערמונית. מדובר בבדיקה של חלבון שמיוצר ומופרש אך ורק בערמונית.

יחד עם זאת חשוב להדגיש שהחלבון מיוצר גם על-ידי תאי הערמונית הבריאים וגם על-ידי תאים סרטניים ממקור הערמונית. לכן, רמת PSA גבוהה בדם לא בהכרח מעידה על נוכחות גידול סרטני. רמת PSA גבוהה יכולה לנבוע גם מערמונית מוגדלת BPH (Benign prostatic hyperplasia), מדלקת בערמונית (Prostatitis) שיכולה להיות זיהומית או לא זיהומית ומסיבות נוספות.

קיום יחסי מין לדוגמה יכול גם להעלות את רמת ה- PSA בדם, ולכן מומלץ לא לקיים יחסים 48 שעות טרם הבדיקה.

יחד עם זאת, רמת PSA גבוהה בדם מנבאת סרטן טוב יותר מבדיקה רקטלית או אפילו מבדיקה אל-קולית (US) של הערמונית.

רמת PSA בדם הינה ערך מתמשך – ככל שיש רמת PSA גבוה יותר, כך גוברים הסיכויים לנוכחות סרטן.

גברים שמתגלה אצלם רמת PSA מעל 20ng/mL, מאובחנים עם סרטן ערמונית ביותר מ- 90% מהמקרים. יחד עם זאת, גם רמות PSA בתחום הנורמה (0-4%) לא שוללות סרטן. במחקר על 2,950 גברים נמצאו הנתונים המופיעים בטבלה שלהלן:
רמת PSA בדם ng/mL סיכון לסרטן
0-0.5 6.60%
0.6-1 10.10%
1.1-2 17.00%
2.1-3 23.90%
3.1-4 26.90%
מתוך נתונים אלו ניתן להבין שהבדיקה מוגבלת ביכולתה לאבחן או לשלול סרטן בבלוטת הערמונית. הבדיקה אינה ספציפית מספיק למחלה, אלא אם כן נמצאה רמה גבוהה מאד של הסמן בדם. הבדיקה גם אינה רגישה מספיק, ופעמים רבות לא תנבא נוכחות מחלה.

Free/Total PSA ratio

(היחס בין רמת ה- PSA הכוללת לרמת ה- PSA החופשי)
זו השיטה המבוססת והשימושית ביותר כיום בקרב רופאי המשפחה לאבחנה מבדלת בין סרטן הערמונית לבין ערמונית מוגדלת שפירה (BPH). בדרך-כלל משתמשים בה אצל גברים עם PSA ברמה של 4 - 10 ועם בדיקה רקטלית תקינה. באנשים אלו יחס הקטן מ- 0.1 מנבא סרטן אצל למעלה מ- 50% מהחולים.

נמצא אצלך רמת PSA גבוהה מ- 4 ונמוכה מ- 10. מה לעשות?

מצב זה, כפי שניתן להבין מהכתוב לעיל, הינו מצב ביניים שיכול להיגרם מסיבות רבות ומגוונות, ושלא בהכרח מצביע על אבחנה של מחלת סרטן. יש לפנות לאורולוג:
  • האורולוג אמור לקחת אנמנזה ולברר אם ישנם סימפטומים כלשהם, כגון תכיפות במתן שתן וקושי ו/או צריבה במתן שתן. בדרך-כלל סימפטומים אלו מצביעים יותר על ערמונית מוגדלת (BPH) ולאו דווקא על סרטן.
  • בדיקה רקטלית יכולה להעריך אם יש ערמונית מוגדלת ואם ישנם גושים החשודים לסרטן.
  • אם קיים חשד לדלקת או לזיהום בדרכי השתן ובערמונית, ישלח האורולוג את החולה לביתו עם אנטיביוטיקה לפרק זמן של מספר שבועות, ויבקש ממנו לחזור על בדיקת ה- PSA בדם.

ההחלטה על המשך תהליך האבחון או הטיפול מתקבלת בהתאם למכלול הנתונים המתקבלים.

מתי נחשוד בנוכחות סרטן בבלוטת הערמונית?

  • כשה- PSA גבוה באופן מיוחד (מעל ng/mL10)
  • כשה- PSA עולה מבדיקה לבדיקה ולא יורד לנורמה לאחר מתן אנטיביוטיקה
  • כשיחס ה- PSA החופשי בדם נמוך
  • כשנמוש גוש חשוד בבדיקה רקטלית

במצבים אלו יש להפנות את החולה לביופסיה.

ביופסיה מהערמונית

מתי?

הצורך בלקיחת ביופסיה נובע מרמת ה- PSA בדם וכתוצאה מבדיקה רקטלית. כאמור, אם מופיעה בפעם הראשונה רמת PSA גבוהה, לא חייבים מיד לגשת ולבצע ביופסיה. עדיף להמתין מספר שבועות ולחזור על הבדיקה, תוך הקפדה על לקיחת אנטיביוטיקה אם יש חשד לזיהום והקפדה על אי-קיום יחסי מין יומיים לפני הבדיקה.

איך לוקחים ביופסיה מהערמונית?

רוב האורולוגים לוקחים ביופסיה בהנחיית אולטרה-סאונד טרנסרקטלי (TRUS).

הבדיקה מתבצעת כשהחולה שוכב על הצד. האורולוג מכניס את מתמר האולטרה-סאונד ומזהה את האזור הפריפרי של הערמונית משני הצדדים. לאחר מכן מכניס מחטים לערמונית ולוקח דגימות רקמה מאזורים אלו. האורולוג אינו יודע בשלב זה אם "פגע" ברקמה גידולית, וייתכן שלמרות נוכחות סרטן, יפספס האורולוג את הרקמה החולה. בד"כ נלקחות מינימום של 10 דגימות רקמה (5 מכל צד), אשר נשלחות לפתולוג לאבחון נוכחות תאים סרטניים.

התשובה הפתולוגית

הרקמה המתקבלת במכון הפתולוגי, עוברת עיבוד וצביעות לסמנים שונים בהנחיית הפתולוג טרם הגעתה לבחינה תחת המיקרוסקופ. התשובה הפתולוגית הינה תוצאה של הסתכלות הפתולוג על הרקמה במבט כללי באמצעות מיקרוסקופ. התשובה המתקבלת נותנת את האינפורמציה הבאה:
  • האם יש או אין תאים סרטניים ברקמה?
  • מה היקף המחלה בתוך הבלוטה? (כמה דגימות נגועות ומה אחוז הרקמה הנגועה בתאים סרטניים בכל דגימה)
  • מה סוג התאים הסרטניים? (בערמונית יותר מ- 90% זה אדנוקרצינומה)
  • מה דרגת האגרסיביות של המחלה?
  1. מחלה שקטה ולא אגרסיבית (Gleason score 3+3=6)
  2. מחלה אגרסיבית במידה בינונית (Gleason score 3+4 or 4+3=7)
  3. מחלה אגרסיבית מאד (Gleason score 8 -10)
  • האם יש או אין חדירה למעטפת העצבים בבלוטה?
  • האם יש מאפיינים נוירואנדוקרינים למחלה?

תשובה פתולוגית מפורטת ומלאה נותנת לאונקולוג ולאורולוג את הכלים להעריך את רמת הסיכון, שהמחלה יכולה לגרום לחולה.

לפי התשובה הפתולוגית יש לך תאים סרטניים בערמונית. מה עליך לעשות?

השאלות הנשאלות על-ידי הרופא כשיש אבחנה של סרטן הערמונית הינן:
1. האם המחלה עדיין ממוקמת רק בערמונית או שהמחלה התפשטה לאיברים אחרים?
2. מה הסיכון להתפשטות המחלה?

לצורך מענה על השאלה הראשונה מקובל בדרך-כלל לשלוח את החולה לבדיקות הדמיה כלליות, הכוללות: CT בטן-אגן (ולעיתים גם חזה) ומיפוי עצמות.

חשוב להדגיש שבמקרים שבהם המחלה מראה סימנים "טובים" (PSA נמוך מ- 10, גליסון 6 וכמות קטנה מאד של מחלה בערמונית), אין צורך בבדיקות ההדמיה, מפני שהסיכוי שהמחלה התפשטה שואף לאפס.

לצורך הערכת הסיכון להתפשטות המחלה בחולים שבהם המחלה עדיין ממוקמת רק בערמונית, מתייחס הרופא לפרמטרים הבאים:
1. רמת PSA בדם בזמן האבחנה:
  • סיכון נמוך: רמה בדם פחותה מ- 10
  • סיכון בינוני: רמה בדם בין 10 ל- 20
  • סיכון גבוה: רמה בדם מעל 20
2. דרגת המחלה (גליסון)
  • סיכון נמוך: גליסון 6
  • סיכון בינוני: גליסון 7
  • סיכון גבוה: גליסון 10-8
3. מידת התפשטות המחלה – נקבעת לפי בדיקה רקטלית דיגיטלית, כמות דגימות ביופסיה הנגועות ברקמה סרטנית והדמיה כשיש)

בצורה זו אמור הרופא המטפל להגדיר את דרגת הסיכון שהמחלה תתפשט ותגרום לפגיעה משמעותית בעתיד. דרגות הסיכון:
  • דרגת סיכון נמוכה – כשכל הפרמטרים המפורטים לעיל הינם בסיכון נמוך
  • דרגת סיכון בינונית – כשאחד או יותר מהפרמטרים בסיכון בינוני ואין פרמטר בסיכון גבוה
  • דרגת סיכון גבוה להתפשטות מחלה – כשאחד או יותר מהפרמטרים בסיכון גבוה

נתונים אלו מאפשרים לרופא האונקולוג לקבוע פרוגנוזה ולתפור לחולה את הטיפול הטוב ביותר עבורו.